Tema
de grande importância, porém ignorado por muitos cirurgiões-dentistas. Esta
conclusão é baseada na experiência profissional jurídica e pessoal.
Somente
no último ano em visita a consultórios odontológicos para realização de procedimentos
de rotina e até de urgência, pude observar que nenhum dos profissionais que
visitei não elaboravam o prontuário odontológico. As consequências desta falta
de cuidado e até descumprimento de normas impostas pelo Conselho Federal de odontologia - CFO e ANVISA, podem
atingir principalmente o paciente e o próprio profissional da odontologia.
A
adequada elaboração do prontuário odontológico permite que o paciente seja
tratado com segurança evitando riscos à sua saúde, pois há pacientes que são
considerados pacientes especiais, como gestantes, portadores de doenças infectocontagiosas,
cardíacos, diabéticos, hipertensos, com doenças psiquiátricas, crianças com
qualquer tipo de deficiência, idosos, entre outros.
Ao
elaborar por exemplo a ficha de anamnese, documento integrante do prontuário
clínico, o cirurgião-dentista poderá identificar os cuidados especiais que
deverá adotar para tratar seu paciente, evitando riscos a sua saúde.
Imaginem
uma pessoa com doença cardíaca, ou diabética. Se o Cirurgião-dentista não
identificar este importante detalhe ao realizar a anamnese, poderá levar seu
paciente a óbito. Situação de consequência muito grave.
Para o Cirurgião-dentista, a segurança será a
prevenção de demandas judiciais e perante o seu conselho de classe, CFO.
Definimos
prontuário odontológico como:
“o registro
feito pelo Cirurgião-Dentista de todos os dados e procedimentos realizados no
paciente, e além de sua importância para
a otimização e organização da clínica odontológica o prontuário possui um
aspecto também importante nos processos de identificação humana.” [1]
O
prontuário clínico é um documento fundamental e obrigatório. É composto de toda
a documentação produzida em função do tratamento dentário, como fichas clínicas, radiografias, modelos,
traçados, cópias de receitas, descrição dos procedimentos, etc. [2]
De
acordo com o Parecer n.°125/92, do Conselho Federal de Odontologia – CFO, o
tempo de guarda do prontuário odontológico deve ser de 10 anos, após o último
atendimento, porém recomendamos que seja “Ad
eternum”, nunca se sabe o que poderá surgir.
Tanto o
paciente como o cirurgião-dentista, pode ser surpreendido com as consequências de
um erro por parte do profissional da odontologia, após muitos anos da
realização de determinados procedimentos, gerando as demandas judiciais.
Vejamos
algumas instruções trazidas pela ANVISA para a elaboração do prontuário clínico
odontológico: [3]
O
prontuário deve ser legível, podendo ser manuscrito, datilografado ou digitado;
além disso, deve conter:
a) Nome completo de todos os
cirurgiões-dentistas que atenderam o paciente, com o registro no Conselho
Regional de Odontologia (CRO) e endereço comercial.
b) Identificação do paciente:
nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, local e data do nascimento,
profissão, endereço comercial e residencial.
c) História clínica: queixa
principal, hábitos, história atual da doença e antecedentes pessoais e
familiares.
d) Exame clínico: descrição do
estado bucal e anotação dos procedimentos realizados anteriormente.
e) Exames complementares:
radiológicos, laboratoriais e outros devidamente identificados.
f) Plano de tratamento: descrição
dos procedimentos propostos, relatando os materiais a serem utilizados, os
dentes e as áreas envolvidas. Deve ser fornecido ao paciente e ter uma cópia
arquivada.
g) Evolução do tratamento:
anotação dos procedimentos realizados.
h) Orçamento do tratamento: deve
ser fornecido ao paciente e ter uma cópia arquivada.
i) Assinaturas do paciente e do
profissional atendente: esse procedimento é fundamental a cada atendimento,
pois caracteriza o aceite do que foi proposto, ficando o registro com mútua
responsabilidade.
j) No caso do atendimento a
pacientes menores de idade, deverá constar um termo de autorização assinado
pelos pais ou responsável legal.
O
paciente ao procurar um dentista deve observar se o profissional possui estes
cuidados, o que será uma segurança para si.
O
cirurgião-dentista, observando as normas impostas pelo CFO e Anvisa, dificilmente
terá problemas relacionados à negligência pela ausência de elaboração dos
documentos obrigatórios. Caso haja demanda judicial, e tenha realizado os
procedimentos de acordo com os protocolos que os determinam, e estes estiverem
devidamente documentados, terá como provar que agiu corretamente, conforme a
literatura odontológica recomenda.
Um
processo judicial é baseado em provas, e provas são os documentos onde ficam
registradas as informações. Grande parte das condenações judiciais ocorrem
porque o profissional da odontologia não realizou registro do tratamento
realizado, ou seja, por ausência de informação. O que não está registrado, não
está provado.
A
informação é um dos direitos garantidos pelo Código de defesa do consumidor.
Neste passo, o cirurgião-dentista ao receber um paciente em seu consultório deverá
prestar-lhe toda informação para que aquele esteja devidamente consciente do
procedimento que será realizado, principalmente quando se tratar de
procedimentos cirúrgicos, os quais oferecem mais riscos ao paciente.
O prontuário
clínico inexistente ou mal elaborado é apenas uma das várias causas que iniciam
um processo judicial de indenização por danos materiais e/ ou morais. Demais
causas serão abordadas em outros textos.
Texto escrito por: Lilian França da Silva, advogada inscrita
na OAB/SP n. 340.110. Atua na área cível, direito médico e odontológico, na
cidade de São Carlos/SP. E-mail: lilianfranca.adv@gmail.com
