A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que
a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento
prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser
utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Ao negar provimento a um recurso especial da Amil, o colegiado
manteve a obrigação de que a operadora forneça o medicamento Temodal,
destinado a tratamento de câncer. O uso de medicamentos para situações
não previstas na bula é conhecido como off label.
Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a autoridade
responsável por decidir sobre a adequação entre a enfermidade do
paciente e as indicações da bula é o médico, e não a operadora do plano
de saúde.
Prejuízo inaceitável
“Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a
justificativa de que a doença do paciente não está contida nas
indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em
odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo”, disse a relatora.
Nancy Andrighi afirmou que a conduta da operadora, supostamente
justificada por resolução normativa da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), “chega ao absurdo de envolver os limites de
interpretação da bula diante de uma situação concreta”. Segundo a
ministra, a situação analisada ilustra perfeitamente os riscos que a
ingerência da operadora pode gerar para a vida e a saúde de pacientes.
No caso, a segurada ajuizou a ação depois que a operadora se negou a
fornecer a medicação Temodal, prescrita pelo médico oncologista para
tratar neoplasia maligna do encéfalo. Em primeira e segunda instância, a
operadora foi condenada a fornecer o medicamento e a pagar R$ 2.500 por
danos morais.
Experimental
A Amil alegou que o Temodal é um tratamento experimental, vedado pela Lei dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS. Afirmou também que se trata de tratamento off label,
isto é, o fármaco não tem indicação para o caso para o qual o médico o
prescreve, assumindo o profissional o risco por eventuais danos causados
ao paciente.
O caráter experimental previsto na Lei dos Planos de Saúde, segundo a
ministra, diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível
com as normas de controle sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido
como eficaz pela comunidade científica. De acordo com a relatora, esse
não é o caso do Temodal, que tem registro na Anvisa.
A ministra destacou que, ao analisar a alegação, as instâncias
ordinárias concluíram não haver prova de que o tratamento seja
experimental. Ela acrescentou que a atitude da operadora, além de não
ter fundamento na Lei 9.656/98, coloca o consumidor em desvantagem
exagerada, situação prevista no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Nancy Andrighi afirmou ainda que a delicada situação vivenciada pela
paciente evidenciou a condição de dor e abalo psicológico e gerou
prejuízos à sua saúde já combalida, configurando dano moral passível de
compensação. O valor de R$ 2.500 só não foi alterado porque não houve
pedido nesse sentido.
Leia o voto da relatora: http://www.stj.jus.br/static_files/STJ/Midias/arquivos/Noticias/Voto%20Min.%20Nancy%20Andrighi%20REsp%201721705.pdf
*Informações do STJ
https://saudejur.com.br/plano-de-saude-nao-pode-recusar-tratamento-com-base-em-uso-off-label-de-medicamento/
https://saudejur.com.br/plano-de-saude-nao-pode-recusar-tratamento-com-base-em-uso-off-label-de-medicamento/
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