Um homem com problemas ortopédicos causados por obesidade mórbida
deve ser indenizado em R$ 5 mil por danos morais após o plano de saúde
se recusar a realizar uma cirurgia bariátrica. O plano também foi
condenado a autorizar e custear o procedimento, bem como providenciar
todos os meios necessários à realização da cirurgia até a alta
definitiva do usuário, sob pena de multa diária de mil reais por dia,
até o limite de R$ 30 mil.
O usuário alega que no ato de contratação do plano, teria sido
informado que a carência para exames complexos e cirurgias seria de 300
dias, e que durante a assinatura do contrato não fora informado em
momento algum sobre carência para doença preexistente. Da mesma forma,
defende que também não foi submetido a entrevista prévia com médico,
tampouco houve alguma análise de sua saúde.
Com o início dos problemas ortopédicos, teria procurado
acompanhamento médico, ficando constatada a obesidade mórbida como
causadora de problemas nas articulações, que o impediam de trabalhar
devido a dores constantes. A orientação profissional então foi a de que
se realizasse o procedimento de gastroplastia, também conhecida como
cirurgia bariátrica.
Com o intuito de comprovar que a empresa tinha conhecimento de sua
condição, o requerente narra que, em razão da prescrição médica, iniciou
os procedimentos necessários, realizando vários exames que foram
devidamente autorizados e reembolsados pela requerida.
Segundo o autor da ação, até mesmo o hospital indicado pelo médico
para a realização do procedimento teria sido escolhido por ser
conveniado ao plano, demonstrando que a mesma desde o início sabia que
os exames eram destinados ao procedimento.
Após realizar todas as avaliações de sua saúde e entregar os
documentos à requerida, o usuário do plano teria se surpreendido com uma
atendente que negou verbalmente a realização da cirurgia, sob a
alegação de que o benefício do autor estaria dentro do prazo de carência
de 720 dias. O prazo seria relacionado a cobertura parcial temporária,
uma restrição que operadoras e empresas de saúde podem utilizar em caso
de doença ou lesão pré-existente.
Diante desse cenário, o requerente judicializou o pedido de tutela
antecipada para a realização da cirurgia, assim como pediu a condenação
da empresa por danos morais.
Em sua defesa a ré alegou que o usuário omitiu a existência de doença
preexistente, e que o mesmo se encontrava dentro do período de
carência, não havendo então nenhum ato ilícito passível de indenização.
Para a Juíza da 1º Vara de Piúma, a documentação anexada ao processo
pelo requerente é o suficiente para comprovar a necessidade da cirurgia.
Da mesma forma, não existem dúvidas sobre a contratação do plano, sendo
a controvérsia relativa a obrigação, ou não, da empresa, em cobrir o
procedimento pleiteado pelo autor.
Nesse sentido, a magistrada foi buscar a jurisprudência do STJ que
consolidou “ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de
doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a seguradora não
submeteu o segurado a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé”.
Dessa forma, concluiu a magistrada que a empresa pode exigir do
segurado a realização de exames médicos a fim de averiguar o estado de
saúde do cliente, porém, se não o fizer, assume os riscos pelos
problemas que o usuário possa vir a ter.
Em sua decisão, a juíza afirma que “no caso dos autos, como alegado
pela própria requerida, o autor já estava obeso, ou seja, significa que,
no ato de assinatura do contrato, a seguradora sabia da obesidade
mórbida do autor, sendo evidente que os respectivos riscos certamente
foram levados em consideração e aceitos ao admiti-lo como segurado, não
se podendo falar em vício na manifestação de vontade”.
Processo: 0000082-84.2016.8.08.0062
*Informações do TJES
Nenhum comentário:
Postar um comentário