A 17ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG)
condenou a seguradora de saúde Promed Assistência Médica Ltda. porque
esta negou procedimento cirúrgico a uma cliente, em Belo Horizonte. A
seguradora terá de indenizá-la em R$ 18.141,75, por danos morais e
materiais. A decisão reformou parcialmente a sentença de primeira
instância.
A cliente foi submetida a uma cirurgia de redução de estômago,
custeada pela seguradora de saúde, em agosto de 2011. Em decorrência da
cirurgia, ela perdeu 50 quilos e ficou com excesso de pele na região
abdominal. A cirurgia de remoção da pele foi realizada em outubro de
2013, e a cliente pagou pelo procedimento, já que a seguradora de saúde
se negou a arcar com os custos.
Em primeira instância, o juiz da 3ª Vara Cível de Belo Horizonte
entendeu que a operadora de saúde tinha que arcar com os custos da
cirurgia. O magistrado afirmou que o procedimento teve cunho reparador e
objetivou dar prosseguimento ao tratamento da obesidade mórbida. Ele
arbitrou indenização de R$ 8.141,75, por danos materiais, e negou o
pedido de indenização por danos morais.
A cliente recorreu da decisão, alegando que o problema do excesso de
pele afetou sua intimidade, a deixou triste, constrangida e ansiosa ao
se olhar no espelho. Ela relatou que a Promed negou a cirurgia
reparadora, embora o procedimento tenha sido prescrito. A autora da ação
disse que a negativa não representou apenas mero descumprimento
contratual, pois teve de conviver com o desprezo e com a inércia da
seguradora.
A Promed também recorreu da decisão de primeira instância,
argumentando que houve cerceamento de defesa, por não ter conseguido
expedir ofício à Agência Nacional de Saúde (ANS), para que a agência
pudesse se manifestar acerca da matéria. A seguradora salientou que não
houve negativa abusiva ou ilegal, pois, para a realização do
procedimento, a paciente devia cumprir os critérios estabelecidos pela
ANS, o que não ocorreu.
O relator do processo, desembargador Evandro Lopes da Costa Teixeira,
argumentou que não houve cerceamento de defesa no processo, já que o
juiz pode não aceitar provas protelatórias ou desnecessárias ao seu
convencimento. O desembargador ressaltou que os documentos, que não
constaram no processo, não eram necessários, pois as questões
relacionadas ao procedimento médico, seu emprego, objetivo e critérios
de utilização ficaram demonstradas.
O desembargador observou que o estado de saúde da cliente necessitava
de cuidados em razão da cirurgia bariátrica e que o plano de saúde
contratado por ela previa a cobertura de procedimentos cirúrgicos.
Diante dessa previsão contratual, as limitações alegadas pela Promed
foram abusivas. De acordo com o magistrado, a Resolução Normativa
262/2011 da ANS deixa evidente que a seguradora de saúde teria que
cobrir a cirurgia de retirada do excesso de pele. Na resolução consta
que a cobertura é obrigatória “em casos de pacientes que apresentem
abdome em avental de grande perda ponderal (perda de peso), em
consequência de tratamento clínico após cirurgia de redução de
estômago”.
O relator do processo afirmou que os fatos narrados representaram
grande desrespeito com a consumidora e que ela passou por grande abalo
emocional e psíquico, já que, em um momento delicado de sua vida, a
Promed negou a cobertura da cirurgia. Como o procedimento indicado à
cliente era de extrema relevância para o tratamento da enfermidade que
lhe acometia, o magistrado condenou a empresa por danos morais, no valor
de R$ 10 mil, e materiais, no valor de R$8.145,75.
Os desembargadores Roberto Vasconcellos e Leite Praça votaram de acordo com o relator.
*Informações do TJMG
http://saudejur.com.br/seguradora-deve-indenizar-cliente-por-negar-cirurgia/
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